Hjärnskakning
Hjärnskakning inom handboll
Av Hampus Lüning för Svenska Handbollförbundet
Inledning och definition
Hjärnskakningar inom handbollen är relativt vanligt. Inom studien “The SWEdish CONcussion study in elite handball” (SWECON) rapporterade 39 % (n= 92) av 234 tillfrågade spelare i Handbollsligan och SHE att de drabbats av en handbollsrelaterad huvudskada. Av dessa rapporterade dessutom 62 % att de hade haft mer än en huvudskada. Denna tvärsnittsstudie är en del av AIM Control och genomfördes säsongen 2019/2020 i samverkan mellan Svenska Handbollförbundet, SEH och idrottsmedicinska forskare* vid Linköpings universitet.
Det kan ibland vara svårt att från fall till fall avgöra huruvida en spelare har drabbats av en idrottsrelaterad hjärnskakning eller inte. Det är en klinisk bedömning beroende på skademekanism och kliniska symtom hos den drabbade spelaren. Traditionellt definieras en idrottsrelaterad hjärnskakning som: biomekaniskt våld som via en komplex patofysiologisk process påverkar hjärnan. Detta via direkt eller indirekt våld [1].
Begreppet “hjärnskakning” har inom vården ersatts av “traumatisk hjärnskada” och därefter gradering i svår eller mild. Eftersom hjärnskakning och traumatisk hjärnskada definieras olika inom vården och inom idrotten har man infört termen Sport Related Concussion (SRC).
Efter en konferens i Amsterdam 2022 med gruppen Hjärnskakningar Inom Idrotten (Concussions in Sport Group (CISG)), enades man om att definitionen för SRC innehåller följande kriterier:
Direkt eller indirekt våld mot kroppen där kraften överförs till huvudet i samband med idrott.
Snabbt (sekunder till minuter) eller sent (minuter till timmar) påkomna symtom som oftast är spontant övergående men kan vara pågående under längre period.
Normal radiologisk undersökning avseende strukturella skador t.ex. CT eller MR vilket reflekterar en funktionell snarare än strukturell påverkan på hjärnan.
Symtomen vid hjärnskakning kan ej förklaras av andra sjukdomar eller tex läkemedel.
Konferensen diskuterade även kring orsaker och de förändringar som sker i hjärnan. Vg. se länk för vidare läsning och fördjupning.
Symtom
Symtomen vid en SRC varierar ofta mellan olika drabbade idrottare. Även skademekanism varierar med direkt trauma mot huvudet och indirekt rotationsvåld. Spelare som tidigare har drabbats av SRC får oftare symtom även vid mindre trauma. Omhändertagandet och rehabiliteringen är dock samma.
Typiska symtom som idrottaren uppger:
Huvudvärk eller tryckkänsla
Illamående och/eller kräkningar
Balansproblem
Ljud och ljuskänslighet
Trötthet
Konfusion (förvirrad)
* Styrgrupp AIM Control - SWECON: Kajsa Johansson, docent i Fysioterapi vid Institutionen för Hälsa, medicin och vård vid Linköpings universitet samt Jennie Classon, masterexamen i fysioterapi och leg. fysioterapeut, Capio Ortho Center i Göteborg.
Typiska symtom som kan observeras:
Minnesförlust från tiden före eller i samband med traumat.
Upplevs förvirrad eller omtöcknad.
Nedsatt orientering. Vet ej vart personen befinner sig, vilken dag det är, vilka man möter, vad det står i matchen mm.
Nedsatt balans, rör sig ostadigt.
Ger långsamma svar på frågor.
Medvetandeförlust i samband med traumat, även kortvarig.
Beteende och personlighetsförändringar.
Mindre symptom såsom synbortfall, ringningar i örat kan skönjas.
Viktiga saker att observera
Vid skador med trauma mot huvudet bör den som bedömer den skadade spelaren i första hand betänka allvarligare skador t. ex. skada på nacken. Omhändertagandet bör därför alltid ske enligt ABCDE vid medvetslöshet eller tecken till allvarligare trauma.
Vid SRC där spelaren bedöms allmänpåverkad eller har tilltagande symtom efter traumat bör man kontakta sjukvården för bedömning. Det är även viktigt att en spelare, där man misstänker SRC, tas bort från spel omgående och inte fullföljer match eller träning.
Skattning av symtom
Nationellt och internationellt rekommenderas att besvären vid SRC skattas enligt ett standardiserat formulär, Sport concussion assessment tool (SCAT6). Detta dokument har tagits fram av ovan nämnda CISG för skattning av hjärnskakningssymptom. För spelare under 13 år rekommenderas protokollet Child SCAT6.
SCAT6 består av två separata delar. Del 1 används i direkt samband med traumat för att utvärdera symtom och upptäcka eventuella alarmsymtom som föranleder akutsjukvård. Del 2 används för att utvärdera de symtom som är relaterade till SRC och för att följa den kliniska progressen hos spelare som återhämtar sig efter SRC. (Länk till SCAT6 finns under “Slutord”)
Återgång till handboll/hjärntrappan
Återgång till idrott bör göras på ett standardiserat och strukturellt sätt för att minska riskerna för långdragna komplikationer relaterat till traumat [3].
Initialt gäller hjärnvila där olika stimuli ska undvikas för att inte belasta hjärnan under den initiala rehabiliteringsfasen. Denna fas vara normalt 24-48h. Vid kvarstående lättare symtom efter 24h-48h kan vidare rehabilitering enligt steg 2 göras i samråd med ansvariga inom medicinska teamen. I Sverige används hjärntrappan för strukturerad återgång. Det är en stegvis rehabiliteringsmetod med tydligt avgränsat förlopp. Trappan inleds med hjärnvila på steg 1 och avslutas med återgång till match på steg 6. Mellan varje steg bör det gå minst 24h. Om spelaren får symtom under något steg i hjärntrappan ska aktiviteten avbrytas med total hjärnvila tills symtomfrihet har uppnåtts 24h. Därefter återupptas hjärntrappan vid föregående symtomfria steg. Om rehabiliteringen enligt hjärntrappan behöver avbrytas flera gånger bör en ny medicinsk bedömning göras.
Hjärntrappan [3]
(fritt modifierat av medicinska kommittén, Svenska Handbollförbundet):
Steg 1 Hjärnvila
Ingen aktivitet. Hjärnvila men minskat stimuli för hjärnan tex begränsad skärmtid, undvika vistelser i miljöer med mycket intryck, undvika fysiska aktiviteter mm.
Initialt ska idrottaren vila från både fysisk och psykisk anspänning – »hjärnvila«. Detta begrepp betonar vikten av minskad stress på hjärnan, en stress som uppkommer vid såväl psykisk som fysisk belastning. Hjärnvilan pågår 24-48h fram till dess att de mest påtagliga symtomen symtom har försvunnit eller att medicinska teamet godkänner vidaregång i rehabiliteringskedjan. Följaktligen innebär detta att man ska avstå från exempelvis TV-tittande, datorarbete, telefon, läxläsning och liknande hjärnpåfrestningar.
I steg 1 ska all fysisk aktivitet som ger en pulsstegring undvikas. Lugna promenader är dock tillåtna.
Steg 2 Lätt aerob träning
Sådan träning påbörjas när idrottaren varit besvärsfri i 24 timmar. Det är lämpligt att använda tex en motionscykel, som ger en bra överblick av träningens intensitet, då belastningen lätt kan beräknas och justeras. Träning 30–60 minuter beroende på spelarens aktivitetsnivå. Lätt belastning. Ska kunna kommunicera genom hela passet, d.v.s. <12 på Borg skalan. Man bör undvika att vara i handbollshallen eller på gym med många andra människor då ofta ljud och händelser innebär en belastning. Om ej en lugn gymmiljö kan uppbringas kan steg 2 med fördel ske utomhus i form av joggingtur i lugn utomhusmiljö.
Steg 3 Grenspecifik träning
Passet inriktas mer på teknikträning än på fysisk ansträngning och anpassas till spelarens nivå. Syftet med detta steg är att spelaren ska få komma in i de tekniska momenten i spelet, men de skall utföras helt på egen hand, d.v.s. utan kroppskontakt.
Inled med jogging 15–20 min i ganska lugn takt. Lägg in längder med sidledsarbete. Exempel på lämpliga träningsmoment är: "Känn på bollen", passningar, armen i olika lägen, knorrar m.m. allt utifrån tidigare förmåga. Deltag i målvaktsuppvärmning om möjligt.
Andra lämpliga övningar kan vara: Finter, stegisättningar åt båda håll, kullagerfint, skottfint mm i lugnt tempo och utan motstånd, bollmottagning och vändningar för M6.
För målvakter rekommendera: Utkast, utfall och teknikträning (Obs! Inga skott!).
Steg 4 Träning utan kroppskontakt
Deltag i ordinarie träning, men undvik moment med kroppskontakt där man kan riskera nytt våld mot huvudet. Låt tex den skadade spelaren bära neonväst i avvikande färg för att markera att hon/han ej är tacklingsbar. Intensifierad teknikträning t.ex. med mjuk "minihandboll" kan rekommenderas.
För målvakter innebär ordinarie träning en särskild risk. Man kan på den här nivån delta i kontrollerade uppvärmningsövningar i lugnt tempo, men bör ännu inte stå i mål i övrigt, då risken för nytt våld mot huvudet bedöms som för stor.
Från och med denna nivå kan också styrketräning gradvis introduceras.
Steg 5 Full träning
Återgång i full träning med max intensitet i alla moment. Nu även tillåtet med kroppskontakt.
Steg 6 Återgång till match
När spelaren genomfört steg 5, är fullständigt symptomfri och inte fått några symptom av full träning med laget får spelaren återgå till matchspel. Om möjligt bör detta beslut tas tillsammans med medicinsk personal. SCAT-6 rekommenderas som lämpligt verktyg för utvärdering. Vid komplexa hjärnskakningar bör det alltid ske någon form av medicinsk bedömning innan spelaren släpps tillbaka till full aktivitet.
För att lättare kunna värdera symtom kan man använda symptomdelen i SCAT6. Resultatet blir mer säkert att analysera om spelaren har gjort testet före en eventuell huvudskada d.v.s. ett s.k. “baseline” test. Detta handläggningsschema ("Hjärntrappan") gäller vuxna och inte barn. För barn är det normalt att återhämtningstiden är längre, upp till 4 veckor. Konsensus finns att man kan använda samma regim för barn men med lite lägre tempo.
Den mesta forskningen kring SRC är gjord på vuxna. SCAT6 kan användas från 13 års ålder. För barn mellan 5–12 år finns Child SCAT6 som är ett liknande instrument anpassat för barn.
Kvarvarande symptom som kräver individuell anpassning och särskilt rehab program, är de vuxna som inte återgått i normal aktivitet efter 14 dagar, och de barn som inte återgått på 4 veckor.
Övrigt
Okomplicerad SRC behöver inte rutinmässigt följas upp. Vid långvariga och komplicerade fall rekommenderas i första hand kontakt med primärvården för bedömning och utredning. Det kan yttra sig i form av onormal trötthet, huvudvärk och yrsel. Efter läkarkontakt kan en eventuell remiss skrivas till neurorehabilitering för bedömning av postkommotionellt syndrom.
Många symtom efter SRC är så kallade vestibulära symtom (illamående, kräkningar, yrsel m.m). Flera forskningsstudier talar för att rehabilitering inriktat på dessa symtom kan var framgångsrikt med t.ex. ockulomotorisk träning. Det kan därför vara av värde med kontakt av speciella fysioterapeuter som specialutbildat sig inom rehabilitering av SRC. Denna träning kan med fördel inkluderas vid steg 2 av hjärntrappan.
Slutord
Hjärnskakningar betraktas idag inom idrottsrörelsen som ett mycket stort problem.
Det svåra är att hantera de individer som inte följer den normala återhämtningen. För dessa måste rehabiliteringen individanpassas utifrån symptom tillsammans med medicinsk kunnig personal. Hjärntrappan bör ej fortgå längre än 4 veckor.
Genom de regelbundna internationella konsensusmötena inom CISG och på nationell nivå inom SHF:s medicinska kommitté följs aktuell forskning och förhoppningsvis kan fler idrottare återvända till tidigare funktionsnivå genom förbättrat akut omhändertagande, optimerad handläggning och rehabilitering på ett tryggt och säkert sätt.
Kontinuerligt arbete med och uppdatering av riktlinjer vid huvudskada inom handboll, med risk för hjärnskakning som påföljd, gynnar individen samt ger tydliga ramar att följa för ledare inom idrotten.
